Seboroická dermatitida

Co je seboroická dermatitida

Seboroická dermatitida (dále SD) (synonyma: seboroický ekzém, dysseboroická dermatitida, morbus Una) je recidivující chronické onemocnění kůže s projevy zánětu zejména v místech zvýšené tvorby mazu. Jde především o oblast obličeje. vlasaté části hlavy a horní části trupu. Charakteristické pro ni je olupování v mastných žlutavých šupinách a většinou i zarudnutí.

V učebnicích se řadí do skupiny ekzémových onemocnění, nemá však alergický podklad. Postihuje především kojence, dospívající a dospělé s vyšším výskytem u mužů než u žen. Více než 2/3 kojenců v období mezi 3. týdnem a 3. měsícem po porodu je postiženo ve vlasové oblasti nejčastější formou tohoto onemocnění.Výskyt v dospělé populaci se odhaduje na 3–5 %. Tvorba šupi ve vlasaté části hlavy ( tzv. lupy) je ale mnohem častější - vyskytuje se u 15-20% populace. Onemocnění začíná většinou v období puberty a vrcholí okolo 40.roku života.

Jak seborea vzniká?

Příčina choroby není známa. S onemocněním je ale spojována řada faktorů - hormonální vlivy, kvasinkové infekce, poruchy ve výživě... Důležitým faktorem  je zvýšená činnost mazových žláz (seborea) .Spojení s hormonálními vlivy může vysvětlit, proč se toto onemocnění objevuje u kojenců, poté se spontánně upravuje a recidivuje v období kolem puberty.

Onemocnění se vyskytuje často v prvních 3 měsících života, kdy jsou mazové žlázy pod vlivem vysoké endogenní tvorby androgenů kůrou nadledvin zvláště aktivní. V období před pubertou je SD vzácná a objevuje se znovu v období dospívání, kdy se sebaceozní žlázy stávají opět aktivními. Důležitá je úloha některých mikroorganismů, resp. jejich zvýšené množství. Je zkoumaná role lipofilní kvasinky Malassezia furfur (Pityrosporum ovale), která je běžným komensálem kůže, ale její vyšší výskyt byl zaznamenán v oblastech s vyšší produkcí kožního mazu.U kojenců se seborhoickou dermatitidou je zjišťována Candida albicans ve stolici i na kůži.

Imunologické faktory se uplatňují i při vzniku závažných forem SD u pacientů s infekcí HIV/AIDS a jsou zodpovědné i za zhoršování SD při vleklých infekčních onemocněních. Pro spoluúčast nervových vlivů hovoří větši výskyt SD při nadměrné únavě, stresových situacích, mimořádném vyčerpání a u pacientů s některými neurologickými chorobami (Parkinsonova choroba, syringomyelie).

Z mnoha dalších vlivů je známá závislost vzniku SD na klimatických podmínkách, na ročním období, nutričních vlivech, emočním stresu. Se vznikem SD může souviset porucha metabolismu esenciálních mastných kyselin a hypovitaminóza skupiny B.

Klinický obraz

Onemocnění má řadu klinických forem v kojeneckém a dětském věku i v období dospíváni. Predilekční lokalizací SD je oblast kštice, nazolabiální rýhy, obočí, víčka, čelo, vlasová hranice, střed hrudníku, zad a intertriginózní oblasti.

Seboroická dermatitida kojenců

se objevuje (na rozdíl od atopické dermatitidy) většinou již v průběhu prvých čtyř týdnů života. ( s možným vývojem až do asi 18 měsíců věku) Ve kštici jsou ve frontální a parietální oblasti drobné žlutohnědé šupinky na bleděrůžové spodině v rozsáhlých plochách. Jindy vzniká nad velkou fontanelou popraskaný žlutošedý nebo žlutohnědý pevně lpící nános mazlavých šupin, kterým procházejí vlasy. Změny ve kštici označujeme souhrnným názvem "cradle cap" (čepička z kolébky).

Ze kštice se dermatitida často šiří do obočí a do střední části obličeje, kde vznikají ostře ohraničená světle červená ložiska s olupováním v jemných žlutavých a mastných šupinách. V závažnějších případech onemocnění postihuje intertriginózní lokalizaci (především plenkovou a tříselnou oblast, okolí pupku,oblast kožních řas - podpaží, krční rýhu a  plochy za ušima), kde se tvoří infiltrovaná, ale nemokvající zarudlá, šupící se ložiska . Často se přídružuje kvasinková infekce.Projevy onemocnění lehce svědí.

K závažnějším formám onemocnění mají sklon děti uměle živené s nadváhou. Pokud se v plenkové oblasti objeví ostře ohraničená úporná splývající zarudlá ložiska s nánosy šupin, které nereagují na běžnou léčbu, mluvíme o tzv. plenkové psoriáze (plenková lupenka). Ta vzniká nejčastěji mezi 6. měsícem až 3. rokem života dítěte a odeznívá většinou až tehdy, když dítě přestává nosit pleny. Je pravděpodobné, že plenková psoriáza je spíše ukazatelem dispozice k vulgární psoriáze nebo přímo jejím prvým projevem a lokalizace je daná trvalou traumatizací pokožky plenami (Koebnerův fenomen).

Protože se však často kombinuje s jinými formami SD, není názor na její vznik jednotný. Někteří autoří dokonce nepovažují SD kojenců za samostatnou jednotku, ale pouze za variantu nebo počátek atopické dermatitidy. Z některých klinických studií vyplývá, že u třetiny kojenců se SD se později objeví příznaky atopické dermatitidy .

Ve vzácných případech dochází ke generalizaci projevů SD na trup, končetiny a celou hlavičku postupně se vznikem erytrodermie ( zarudnutí kůže), kterou označujeme jako erythrodermia desquamativa Leiner. Je většinou kožním projevem těžké poruchy obranyschopnosti (kombinované imunodeficience  nebo defektu C5 nebo C3 složky komplementu). Onemocnění je doprovázeno průjmy, zvracením, horečkami, opakovanými lokálními a systémovými bakteriálními a kvasinkovými infekcemi. Postižený kojenec neprospívá a je nutné přijetí na pediatrické oddělení k podrobnému vyšetření a celkové léčbě.

Projevy seboroické dermatitidy v dětství

V dětství projevy SD nebývají, nebo jen ve vlasaté části hlavy, tak, jak je popsáno dále u dospívajících, ale s lehčím klinickým průběhem. U školních dětí však nacházíme někdy ve kštici ohraničená, nezánětlivá olupující se ložiska, kdy se šupiny na kůži i ve vlasech střechovitě překrývají a vzhledem i barvou přípomínají azbest nebo dermatomykózu, proto tuto formu SD oznčujeme jako tinea amiantacea (asbestina).

Seborea v dospělosti

V období dospívání se často u dívek i chlapců setkáváme se seboroickými šupinami a neostře ohraničeným erytémem různé intenzity v nazolabiálních a nazofacialních rýhách ( rýhách kolem nosu a úst). Tuto formu SD označujeme jako erythema paranasale .

Tvrdošíjně vzdoruje běžné léčbě, což často svádí lékaře i pacienty k dlouhodobé nebo opakované aplikaci lokálních kortikosteroidů ( hormonální masti) a vede potom ke vzniku ještě úpornějšího kožního onemocnění - periorální dermatitidy. V období dospívaní, ale i v dospělosti se často objevuje dermatitis seborrhoica capilitii. Nejčastější formou, kterou však někteří autoři považují za samostatné onemocnění a k SD ji neřadí, je pityriasis simplex capilitii, označení pro běžné lupy.

Někdy pozorujeme  zarudnutí a olupování nejprve v malých šupinkách, postupně vznikají ostře ohraničená ložiska s výraznou tendencí ke splývání do větších chorobných ploch, někdy i se zarudnutím a infiltrací. Ložiska jsou pokryta nánosy mastných žlutavých šupin a často přípomínají psoriázu -lupenku (dermatitis seborrhoica psoriasiformis). Méně častá je dermatitis seborrhoica corporis, kdy na trupu a končetinách vznikají neostře ohraničená zarudlá, šupící se ložiska. Pokud jsou podobná polycyklická ložiska nad hrudní kostí nebo na zádech v "potní rýze", mluvíme o dermatitis seborrhoica mediothoracica (figurata).

Dermatitis seborrhoica retroauricularis je častou recidivující izolovanou formou SD, která postihuje oblast za ušními boltci v podobě ostře ohraničených ložisek bez mokvání, někdy je doprovázená obtížně se hojící prasklinou -fisurou. Možné je i samostatné postižení vnějších zvukovodů. Dermatitis seborrhoica intertriginosa je charakteristická ostře ohraničenými erytémy s olupováním (podobnou jako v kojeneckém věku) s postižením oblastí zapářky- podpaží, třísel, oblast kolem genitálu a konečníku, ložiska bývaji i pod prsy a v okolí pupku.

Zarudlá ložiska SD splývají do ploch, mohou mokvat a často dochází k sekundární kvasinkové infekci. Velmi úpornou formou SD, která často vzdoruje léčbě, je blepharitis seborrhoica; může být přítomna u SD jiných lokalizací, ale může být i jediným projevem SD. Okraje očních víček jsou začervenalé, někdy s olupováním a přítomností krust. Subjektivně pacient cítí svědění, pálení, slzí a má pocit cizího tělesa v oku .

Diferenciální diagnóza

I pro zkušeného dermatologa bývá mnohdy obtižné v kojeneckém věku odlišit od SD atopickou dermatitidu a v dospělosti psoriázu -lupenku a  scabies (svrab).Na rozdíl od SD atopický ekzem většinou u kojenců však nastupuje později a výrazněji svědí.Vzácněji moho v diferenciální diagnostice připadat v úvahu další kožní onemocnění. Navíc některá život ohrožujíci kožní onemocnění kojeneckého věku mají v začátku klinický obraz velmi podobný seboroické dermatitidě (histiocytóza z Langerhansových buněk, acrodermatitis enteropathica) a spravná a včasná diagnóza rozhoduje o prognóze dítěte.

Klinický obraz SD je však často podobný i mikrobiálnímu nebo numularnimu ekzemu, parapsoriaze, kvasinkovým onemocněním kůže, pityriasis rosea, intertriginózní kandidóze nebo intertrigu. V obličeji je nutno odlišit lupus erythematodes, rozaceu, kontaktní iritační dermatitidu a kontaktní alergický ekzém.

V diferenciální diagnostice nelze opomoneout ani kožní manifestace onemocnění trávícího ústrojí, deficit vitaminu B nebo zinku.

Léčba

Léčba SD by měla být zahájeno co nejdříve,bývá zdlouhavá a vyžaduje značnou trpělivost pacienta i lékaře vzhledem k obvykle chronicky recidivujícímu průběhu onemocnění. Opakování SD nelze ani po úspěšné léčbě zcela zabránit. Základ terapie je zevní. Léčba se sostřeďuje na potlačení výskytu patogenních mikroorganismů, omezení svědění a na regulaci tvorby mazu. Recidívám čelíme vysokou, ale šetrnou osobní hygienou, nošením netěsnícího oděvu z přírodních vláken a předcházíme většímu zapocení. Pacientům doporučujeme pestrou vyváženou stravu s dostatečným přísunem vitamínů a vlákniny, s omezením cukrářských výrobků a živočišných tuků na minimum a náhradu tuky rostlinnými.Jídla nekonzumujeme horká.

Kosmetika : pokožka je zvýšeně citlivá, proto zcela vyloučíme parfemovanou kosnetiku, prostředky s vysokým obsahem olejů nebo přípravky s vyšším zastoupením ethanolu. I když je pleť mastná, omezíma takové postupy, které vedou k vysušování pokožky, zejména intenzivní čistící kůry.

K mytí pokožky doporučujeme neutrální nebo slabě kyselé mycí prostředky (hlavně tzv. syndety) a kvalitní dětská mýdla bez nadměrné parfemace. Doplňkově lze doporučit i koupele s protizánětlivým účinkem (olejové přísady,extrakty z ovsa)Značnou pozornost je třeba věnovat, především u děvčat v období dospívání, výběru kosmetických přípravků a líčidel. Je lépe používat kosmetiku vybranou pro alergiky, kterou i pacienti se SD lépe tolerují.

Při postižení vlasové oblasti předepisujeme starším kojencům (od 6 měsíců výše) salicylový olej , kterým doporučujeme napouštět ložiska se šupinami vždy alespoň 3 hodiny před mytím vlásků, kdy změkčené šupiny vyčesáváme nenásilně jemným dětským kartáčkem a vymýváme dětskými šampóny.

Tento proces provádíme pouze 2 krát týdně, protože salicylová kyselina prochází snadno i neporušenou pokožkou a riziko kožní resorpce toxických množství je u kojenců a malých dětí značné. Bezpečnější je u mladších kojenců (i při každodenním ošetřování) použití krémů a lotií ( mléka) s ureou (napři.  Excipial U lipolotio ). Při mírných formách SD ve vlasech, i jako doplněk další léčby u závažnějších forem, je u dětí a mladistvých účinné a pro snadnou aplikaci oblíbené dlouhodobé používání šampónů s antiseboroickými přísadami (dehty, kyselina salicylová, organické sloučeniny síry, antimykotika, antimikrobiální látky, zinkpyrithion, oktopirox a další).

Pacienta, resp. rodiče, je třeba upozornit na to, že efekt mohou očekávat až po 6-8 týdnech pravidelné léčby. Při opakovaném zhoršení onemocnění je vhodné typy šamponů měnit. Při závažnějším ložiskovém postižení vlasové oblasti doplňujeme léčbu šampóny intervalovým ošetřováním lokálními kortikoidními preparáty ve formě roztoků, gelů a lotií, které jsou často kombinované s kyselinou salicylovou.

Do intertriginózních zapářkových lokalit se u kojenců i dospělých nejlépe osvědčuje dlouhodobá aplikace antimykotik v pastách ( Imazol krémpasta, Pevaryl drm. pst.). Do ostatních oblastí na těle předepisujeme lokální kortikoidy v kombinaci s antibakteriálními látkami (kloroxin - endiaron), dehtovými přísadami (tinctura carbonis detergens, ichtamol) ve formě měkkých past nebo krémů většinou magistraliter přípravovaných v lékárně.

U zanětlivějších lézí a při větším svědění používáme hromadně vyráběné lokální kortikoidy. Výběr třídy učinnosti a galenické formy záleži na tíži, rozsahu a lokalizaci projevů. Terapie bývá účinná, nevýhodou jsou však možné nežádoucí účinky dlouhodobé kortikoidní léčby a vyšší procento recidiv brzy po jejím ukončení.Tuto léčbu již vždy musí indikovat zkušený dermatolog

Kortikoidní preparáty nikdy neaplikujeme do centrálních partií obličeje, protože hrozí riziko vzniku periorální dermatitidy. Na začátek léčby (prvních 14 dnů) je dobrou taktikou použití kombinovaných kortikoidních preparatů s antimykotiky (napři. Rp. Imacort crm., Pimafucort crm.) s následnou dlouhodobou monoterapií lokálními antimykotiky. Předepisujeme speciality ve formě krémů, lotií a gelů. Nevhodné jsou masti. Přehled nejčastěji používaných antimykotik uvádí Tab. 3.

Pro některé pacienty doporučujeme (zvláště pro oblast obličeje) tzv. dermokosmetické přípravky s obsahem antimikrobiálních složek, které po skončení léčby pomáhají redukovat jak nežádoucí osídlení mikroorganismy, tak produkci kožního mazu. Používají se někdy již v průběhu léčby steroidními přípravky nebo antimykotiky či k jejich prostřídání (intervalová terapie) a po skončení léčby jako prevence recidiv.

Celkovou léčbu SD zvažujeme pouze u torpidních forem onemocnění nereagujících na zevní terapii. Nejčastěji využívané prostředky jsou celková antimykotika. Lze se setkat i s celkovým podáváním antibiotik (tetracyklinů), kortikoidů a retinoidů (izotretinoin). Tato léčba však vyžaduje již značnou zkušenost specialisty a pacienta je proto nutno předat do dermatologické ambulance.

Prostředky pro domácí použití:

1) Čistící gel BIO CPK : BIO certifikovaný přípravek. Přírodní čisticí gel pro odlíčení a čištění pleti. Neobsahuje umělé složky. Základ tvoří olivový olej v bio–kvalitě, který má výborné čisticí e emulgujicí vlastnosti. Je vhodný i pro odlíčení voděodolné dekorativní kosmetiky. Účinné složky: Olivový olej BIO, levandulová silice, extrakt lipového květu.Bez parfému, konzervace a minerálních olejů, nezvyšuje tvorbu mazu, nedráždí pokožku, odličuje i voděodolné přípravky

2) SHAMPOOderm - šampon s přísadou proti lupům:  V tomto šamponu je využito  poznatku, že 90 % lupů je způsobeno kvasinkou žijící ve vlasech. Šampón obsahuje látku cicklopirox , která tento mikroorganismus ničí. Účinnost aktivní látky je klinicky garantována. Nezvyšuje tvorbu mazu, bez parfému.

3)BIO olej do koupele dětský : BIO certifikovaný přípravek. Olej do koupele s čistým, za studena macerovaným měsíčkovým olejem v kvalitě BIO zabraňuje nežádoucímu vysušení pokožky při nebo po koupeli a kůži celkově zklidňuje. Vhodný i k maceraci šupinek ve kštici kojenců.

Závěr

Seborhoická dermatitida je velmi často se vyskytující onemocnění dětí i dospělých, kterému by měla být věnována pozornost. Velmi lehké formy se může pacient pokusit zvládnout sám dostupnými volně prodejnými dermokosmetickými prostředky. I mírné formy však již patří do rukou pediatra či praktického lékaře, težší formy pak již jistě do rukou zkušeného dermatologa.

Použitá literatura

1. MUDr.Štěpánka Čapková, Nejčastější kožní choroby v dětském věku a jejich léčba, Dermatologie pro praxi 3/2009
2. MUDr. Miloslav salavec,CSc., Dermatitis seborrhoica, Dermatologie pro praxi 4/2010
3. Seborhea a lupy, SynCare, leták pro pacienty